O que √© Prontu√°rio Eletr√īnico do Paciente?

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O PEP, Prontu√°rio Eletr√īnico do Paciente, √© uma tecnologia utilizada em institui√ß√Ķes de sa√ļde, para registro, armazenamento e controle digital das informa√ß√Ķes dos pacientes. Com esta  ferramenta, √© poss√≠vel reduzir erros, otimizar recursos, ampliar a seguran√ßa e aperfei√ßoar o atendimento nas cl√≠nicas e demais organiza√ß√Ķes m√©dicas.  

O armazenamento de dados de sa√ļde em sistemas digitais seguros t√™m sido uma preocupa√ß√£o crescente dos usu√°rios, que valorizam cada vez mais institui√ß√Ķes que prezam pela prote√ß√£o de suas informa√ß√Ķes. A pesquisa ‚ÄúPatient Engagement‚ÄĚ da Accenture Consulting de 2016, indicou que 70% dos pacientes entrevistados que s√£o a favor do acesso ao PEP desejam ter o acesso completo aos dados na plataforma para acompanhamento da sa√ļde.

O PEP √© uma das ferramentas mais importantes atualmente na gest√£o de cl√≠nicas, institui√ß√Ķes de sa√ļde e hospitais, oferecendo recursos valiosos aos m√©dicos e demais usu√°rios. Nos √ļltimos anos, a tecnologia se consolidou no mercado e continua em larga expans√£o, pois permite aos profissionais de sa√ļde manter um registro atualizado com todos os dados e hist√≥rico dos pacientes, facilitando e aprimorando o diagn√≥stico.

Entre algumas das vantagens indicadas do prontu√°rio eletr√īnico do paciente est√£o:

  • aumento da receita;
  • redu√ß√£o de processos burocr√°ticos;
  • aperfei√ßoamento de pr√°ticas m√©dicas;
  • melhor comunica√ß√£o e atendimento dos pacientes.


No Brasil, de acordo a pesquisa ‚ÄúUso do prontu√°rio eletr√īnicos do paciente aumenta e tempo nos consult√≥rios brasileiros diminui‚ÄĚ, publicada pela Accenture, um em cada quatro m√©dicos utiliza sistemas digitais na inser√ß√£o eletr√īnica de observa√ß√Ķes sobre os pacientes, na recep√ß√£o de resultados cl√≠nicos no PEP do paciente e no apoio √†s decis√Ķes cl√≠nicas.

A digitaliza√ß√£o das institui√ß√Ķes de sa√ļde j√° √© uma realidade. Seja em uma cl√≠nica ou em uma grande rede hospitalar pois o uso de sistemas de gest√£o proporciona melhorias em automa√ß√£o, a exemplo do prontu√°rio eletr√īnico.

Al√©m de representar um recurso importante para o dia a dia da pr√°tica m√©dica, o prontu√°rio digital √© pe√ßa fundamental no √Ęmbito jur√≠dico. De acordo com o Conselho Nacional de Justi√ßa, em 2017 ocorreram cerca de 26 mil processos m√©dicos. Nesse cen√°rio, o prontu√°rio representa um documento valioso tanto para assist√™ncia em sa√ļde, como tamb√©m para quest√Ķes legais.

Para ajud√°-lo a entender mais sobre o tema, preparamos este artigo.

Voc√™ sabe quais par√Ęmetros o prontu√°rio eletr√īnico deve contemplar para que seu uso eletr√īnico seja legalizado?

O que √© prontu√°rio eletr√īnico do paciente

A palavra prontu√°rio veio do latim promptuarium, referindo-se √† determinado local onde objetos eram armazenados. No ponto de vista da √°rea da sa√ļde, s√£o as informa√ß√Ķes associadas ao plano de cuidado de sa√ļde do paciente que ficam armazenadas.

Engana-se quem pensa que esse registro tem sido feito apenas nas décadas mais recentes. Desde a Grécia Antiga já existia o hábito de manter os dados de evolução dos enfermos, anotados em determinado local.

Com o passar dos anos, houve o aprimoramento do registro. O principal ponto de avan√ßo foi a sistematiza√ß√£o que passou a ocorrer, de modo que as informa√ß√Ķes deixaram de ser feitas em um curso livre e passaram a ser padronizadas.

Em 2002, o Conselho Federal de Medicina divulgou uma resolu√ß√£o a fim de definir quest√Ķes sobre o uso do prontu√°rio eletr√īnico do paciente. Associado a isso, o Minist√©rio da Sa√ļde tamb√©m preconizou algumas informa√ß√Ķes sobre o paciente que seriam imprescind√≠veis para o registro.

A princ√≠pio, muito se ouvia falar sobre ‚Äúprontu√°rio m√©dico‚ÄĚ. Por√©m, o termo √© ligeiramente equivocado, pois o documento √©, na verdade, do paciente. Al√©m disso, tamb√©m pode ser utilizado com finalidade de pesquisas em sa√ļde e para situa√ß√Ķes jur√≠dicas.

As fun√ß√Ķes b√°sicas consistem em:

  • possibilitar que seja feito uma assist√™ncia em sa√ļde continuada;
  • documentar cada a√ß√£o de cada profissional diante daquele paciente.

Com o registro seguro e bem orientado, √© poss√≠vel manter a qualidade dos dados inseridos, bem como preservar tais informa√ß√Ķes. Elas s√£o obtidas por meio de relatos, imagens, exames e demais cuidados prestados por diferentes servi√ßos.

Embora tenha como objetivo viabilizar a comunicação entre os mais diversos profissionais envolvidos na assistência ao indivíduo, o prontuário tem caráter sigiloso e legal, ou seja, pode ser utilizado em processos jurídicos.

Ainda sobre o processo de digitaliza√ß√£o do prontu√°rio, √© importante observar que a abrang√™ncia desse recurso envolve tanto a rede privada como tamb√©m a p√ļblica, por meio do e-SUS e auxilia n√£o s√≥ no acesso √† informa√ß√£o, como na gest√£o e otimiza√ß√£o dos atendimentos.

Ressalta-se que tal digitaliza√ß√£o passa por melhorias desde o final do s√©culo XX, quando iniciaram os estudos sobre a √°rea. De l√° para c√°, foram publicadas diversas resolu√ß√Ķes a fim de estabelecer crit√©rios de utiliza√ß√£o.

Hist√≥ria do prontu√°rio eletr√īnico do paciente

Como comentamos, a história do prontuário teve início na Grécia Antiga, quando detectou-se a necessidade de registrar a evolução dos doentes.

O pensamento foi reforçado durante a guerra da Criméia quando Florence Nightingale (precursora da enfermagem), defendeu fortemente a manutenção de registros hospitalares. O avançar dos séculos viabilizou a padronização do prontuário, aprimorando o documento para a estrutura que é conhecida atualmente.

Desde a d√©cada de 60 os sistemas de informa√ß√£o j√° come√ßaram a atuar na √°rea da sa√ļde, mas inicialmente n√£o havia associa√ß√£o com cl√≠nica do paciente. Dez anos mais tarde, o National Center for Health Services Research and Development organizou um evento para defini√ß√£o da estrutura para digitaliza√ß√£o dos prontu√°rios.

O grande marco do estudo em quest√£o se deu nos anos 90 com a publica√ß√£o do livro ‚ÄúThe Computer-based Patient Record ‚Äď An Essential Technology for Health Care‚ÄĚ, no qual √© poss√≠vel encontrar orienta√ß√Ķes para a pr√°tica e defini√ß√Ķes de melhorias esperadas para o uso do recurso.

Naturalmente, a fun√ß√£o do prontu√°rio eletr√īnico do paciente tamb√©m mudou ao longo dos anos. Sem d√ļvidas, armazenar informa√ß√Ķes continua sendo o foco principal, mas o recurso n√£o se limita a isso. A documenta√ß√£o permite um cuidado continuado pois possibilita que diferentes profissionais envolvidos compartilhem as informa√ß√Ķes pertinentes.

De um simples papel em que havia registros, o prontu√°rio assumiu a fun√ß√£o de centralizar as informa√ß√Ķes sobre o paciente por meio de uma intera√ß√£o din√Ęmica entre homem e m√°quina.

Como o prontu√°rio eletr√īnico do paciente foi implementado no Brasil

Em 2002, o CFM divulgou uma resolu√ß√£o com o intuito de trazer informa√ß√Ķes sobre a utiliza√ß√£o do prontu√°rio, focando na sua estrutura√ß√£o e nos seus objetivos. Por√©m, apenas em 2007, foi divulgada uma resolu√ß√£o espec√≠fica para o prontu√°rio eletr√īnico, momento no qual a pr√°tica come√ßou a ser legalizada no pa√≠s.

Portanto, aprovou-se a digitaliza√ß√£o e o uso de sistemas de informa√ß√£o, com o intuito de documentar as informa√ß√Ķes dos pacientes e viabilizar a troca de informa√ß√Ķes de maneira identificada, tudo isso com a elimina√ß√£o do papel.

Essa medida foi justificada por alguns motivos importantes:

  • O primeiro deles era o avan√ßo tecnol√≥gico. (a partir do momento que a tecnologia conseguia oferecer um armazenamento seguro de dados, ela passou a ser considerada uma grande aliada para a documenta√ß√£o);
  • Devido ao aumento crescente no volume de documentos armazenados por parte das institui√ß√Ķes de sa√ļde. (A digitaliza√ß√£o seria importante tanto para a acessibilidade como tamb√©m para maior organiza√ß√£o).

Nesse momento j√° existia a preocupa√ß√£o em rela√ß√£o √† privacidade dos dados. Na √©poca, o CFM realizou uma parceria com a Sociedade Brasileira de Inform√°tica em Sa√ļde (SBIS) e, juntos, elaboraram uma certifica√ß√£o digital e por meio dela, foram estabelecidos crit√©rios cujo cumprimento permitia a elimina√ß√£o dos prontu√°rios de papel e um dos par√Ęmetros indicados era justamente o n√≠vel de seguran√ßa de armazenamento.

Como √© a legisla√ß√£o do prontu√°rio eletr√īnico do paciente no Brasil

Como o prontu√°rio eletr√īnico tornou-se uma realidade no sistema p√ļblico e privado, foi necess√°rio o estabelecimento de regras e leis que adequassem as atividades √†s normas do pa√≠s.

A resolu√ß√£o do CFM de 2007, por exemplo, contou com algumas mudan√ßas e, talvez, a mais importante delas √© que n√£o h√° mais a necessidade de certifica√ß√£o para implementar o prontu√°rio eletr√īnico em um sistema de gest√£o.

Em 2018 ocorreu, tamb√©m, uma decis√£o marcante: a legalidade jur√≠dica do prontu√°rio passou a ser assegurada, mesmo que n√£o tenha a certifica√ß√£o mencionada. A Lei n¬ļ 13.787/2018 define o prontu√°rio como pe√ßa fundamental para o atendimento cont√≠nuo do paciente, apresentando diretrizes sobre a digitaliza√ß√£o utiliza√ß√£o e armazenamento das informa√ß√Ķes.

√Č importante ressaltar que h√° um crescente n√ļmero de processos no tocante da pr√°tica m√©dica. O prontu√°rio √© um documento que pertence ao paciente, mas que assegura ao m√©dico sua integridade diante dos registros.

Dentre as principais quest√Ķes legislativas, podemos citar:

  • Foi estabelecido o prazo de 20 anos para a manuten√ß√£o do prontu√°rio eletr√īnico. Ap√≥s esse per√≠odo o documento (digitalizado ou de papel) pode ser eliminado. Outra alternativa √© a devolu√ß√£o das informa√ß√Ķes ao paciente;
  • O certificado digital utilizado deve estar adequado √†s normas da ICP ‚Äď Brasil (Infraestrutura de Chaves P√ļblicas Brasileiras);
  • A altera√ß√£o do prontu√°rio pode ser entendida como litig√Ęncia de m√°-f√©, com a possibilidade de seis anos de reclus√£o ou multa (em acordo com o Art. 297 do C√≥digo Penal). Por isso, √© fundamental o registro e acompanhamento com qualidade t√©cnica e √©tica m√©dica. Embora seja tarefa do profissional, √© importante observar que a plataforma de preenchimento deve contar um layout e organiza√ß√£o que possibilitem essas duas premissas.
  • O CFM determina que a organiza√ß√£o do prontu√°rio deve permitir f√°cil leitura e interpreta√ß√£o, al√©m do acesso √† auditores e autoridades. Na ordem das informa√ß√Ķes, o prontu√°rio deve apresentar: anamnese e exame f√≠sico, folhas de prescri√ß√£o e folhas de assentamento evolutivo.

Ainda sobre esse aspecto, cabe observar que √© necess√°ria a observ√Ęncia obrigat√≥ria da Lei Geral de Prote√ß√£o de Dados Pessoais (LGDP ‚Äď Lei n¬ļ13.709/2018).

LGPD e o prontu√°rio eletr√īnico do paciente

Conforme abordado, a necessidade de certifica√ß√£o foi anulada em agosto de 2018 e nesse mesmo momento, foi promulgada a Lei Geral de Prote√ß√£o de Dados, que atua justamente com o intuito de proteger as informa√ß√Ķes inseridas nos mais diversos sistemas.

A digitalização do documento deve garantir 3 critérios em relação ao documento original:

  • integridade;
  • autenticidade;
  • confidencialidade.

Sendo assim, no momento em que √© feita a digitaliza√ß√£o, todas as informa√ß√Ķes contidas no documento original devem ser repassadas na √≠ntegra. Esse processo deve obedecer os pr√©-requisitos pela Infraestrutura de Chaves P√ļblicas Brasileira (ICP-Brasil).

O armazenamento da informa√ß√£o deve proteger, a princ√≠pio, o acesso a elas. Antes da digitaliza√ß√£o, os dados passavam por diversas pessoas, retratando uma seguran√ßa vulner√°vel. Agora, n√£o s√≥ o acesso deve ser monitorado, mas tamb√©m a altera√ß√£o das informa√ß√Ķes.

O prazo para elimina√ß√£o do prontu√°rio de papel √© de 20 anos a partir do √ļltimo registro. A elimina√ß√£o deve ser feita de modo a continuar assegurando a privacidade dos dados. Uma alternativa √† destrui√ß√£o, √© devolver ao paciente o documento que √© seu por direito.

√Č importante que os softwares estejam de acordo com os par√Ęmetros estabelecidos, pois caso haja algum vazamento de informa√ß√Ķes ou inconsist√™ncia no sistema, haver√° puni√ß√£o por meio de multa.

Para que um sistema de prontu√°rio eletr√īnico funcione, o primeiro passo √© a implementa√ß√£o do certificado digital do m√©dico, bem como sua assinatura digital. O certificado em quest√£o √© o A1, que √© o documento digital gerado e tamb√©m armazenado no pr√≥prio computador. O sistema possibilita que o armazenamento seja feito em um storage espec√≠fico, protegido por meio da criptografia e salvo como pdf.

Considerando o formato de salvamento do arquivo, é possível fazer o download do mesmo. Assim, caso o paciente o solicite, não é difícil realizar o envio. Porém, é preciso ter atenção com uma coisa: a legislação orienta que nunca haja uma alteração após a geração do pdf.

Caso haja a necessidade de corrigir determinado erro, √© preciso justificar o motivo pelo qual ser√° realizada a modifica√ß√£o. O pr√≥prio sistema gerencia todo esse tr√Ęmite necess√°rio. Ap√≥s isso, gera novamente a assinatura digital e mais uma vez √© assegurada a integridade do documento e a legalidade jur√≠dica dele.

Vantagens do prontu√°rio eletr√īnico para cl√≠nicas m√©dicas

Agora que voc√™ conhece a hist√≥ria do prontu√°rio eletr√īnico e como ele √© atualmente implementado no Brasil, vamos abordar quais s√£o as vantagens do seu uso.

Armazenamento seguro e criptografado

Com os prontu√°rio de papel, o armazenamento era feito da seguinte maneira: o profissional preenchia de acordo com informa√ß√Ķes obtidas na consulta e ficava sob responsabilidade de outro colaborador arquivar junto aos demais registros.

Durante esse processo, havia um grande risco de vazamento de informa√ß√Ķes, considerando a prote√ß√£o vulner√°vel diante de cada etapa at√© que ele fosse guardado at√© o local de armazenamento.

Com o prontu√°rio eletr√īnico n√£o h√° a necessidade do documento passar por diferentes pessoas at√© que seja de fato guardado. Na verdade, tudo √© feito a partir do equipamento com acesso ao software associando a isso a criptografia que garante ainda mais a seguran√ßa contra vazamentos e extravios.

Ressalte-se tamb√©m que o prontu√°rio eletr√īnico pode ser salvo em nuvem ou passar por backups di√°rios. A grande vantagem disso √© a prote√ß√£o contra uma poss√≠vel perda dos arquivos, de modo que a recupera√ß√£o minimiza o impacto em caso de algum acidente com o armazenamento dos arquivos.

Acesso √†s informa√ß√Ķes a qualquer momento

O uso do prontuário de papel mantém a informação concentrada em um documento cujo acesso não pode ser remoto. Caso determinado dado precisasse ser acessado era imprescindível a presença física do documento.

Por meio do prontu√°rio eletr√īnico, o acesso remoto foi viabilizado e o primeiro grande beneficiado com isso √© o paciente, considerando que o documento √© seu por direito e assim pode requerer independentemente de onde esteja.

Al√©m disso, evita com que as mesmas informa√ß√Ķes sejam sempre coletadas, poupando tempo nas consultas posteriores. √Č importante ressaltar que em casos de urg√™ncia, por exemplo, nem sempre √© poss√≠vel que o paciente estabele√ßa uma comunica√ß√£o. Ent√£o, acessar o hist√≥rico j√° salvo no prontu√°rio eletr√īnico se mostra essencial.

Para a equipe de cuidados, a acessibilidade garantida permite que haja o acompanhamento cont√≠nuo no plano de cuidados, deixando de ser uma assist√™ncia pontual e passando a ser transversal. Al√©m disso, contar com um sistema que realiza o processamento cont√≠nuo e em tempo real √© um ponto de suma import√Ęncia na assist√™ncia prestada.

Praticidade no manuseio dos dados

Imagine só como era feita a busca uma determinada informação específica quando era utilizado o prontuário de papel.

Saber exatamente a data da consulta e correr o risco de nem todas as informa√ß√Ķes estarem anotadas tornava o processo muito mais dif√≠cil.

A manuten√ß√£o do hist√≥rico n√£o √© importante apenas nos casos que o pr√≥prio paciente n√£o pode fazer o relato. √Č importante tamb√©m para que o profissional tenha amplo acesso aos dados pr√©vios que podem impactar diretamente na assist√™ncia a ser prestada no momento, portanto, garante uma otimiza√ß√£o do tempo, tanto no aspecto de n√£o necessitar a obten√ß√£o de dados repetidos como tamb√©m no que diz respeito √† busca de informa√ß√Ķes, as quais estar√£o centralizadas em um local bastando acompanhar o hist√≥rico para ter acesso ao quadro cl√≠nico de modo cronol√≥gico.

Maior durabilidade e legibilidade dos dados

Como dito, a maneira como eram arquivados os prontu√°rios de papel tornavam eles vulner√°veis aos extravios e ao vazamento de informa√ß√Ķes. Al√©m da integridade de dados, acometia tamb√©m a vulnerabilidade diante das a√ß√Ķes do tempo.

Isso quer dizer que passavam por um processo de deterioração que poderia prejudicar a leitura posterior. Vale ressaltar que eram também muito propensos a acidentes, seja com líquidos, seja com incêndios, seja com rasgos e demais aspectos físicos que poderiam destruir o documento.

O prontu√°rio eletr√īnico fica isento desse tipo de problema.

Outro ponto que o registro digital oferece maior segurança é no momento da prescrição de medicamentos e solicitação de exames. Sabe-se que a letra dos médicos é conhecida pela ilegibilidade e, no prontuário de papel, poderia levar a sérias consequências caso não fosse compreendida, como a administração errada de medicamentos.

Possibilidade de gerar relatórios

Mais importante que armazenar as informa√ß√Ķes, est√° no que √© poss√≠vel fazer com elas. Se elas n√£o passassem nenhum conhecimento, seriam meros dados armazenados.

Por meio dos relat√≥rios obtidos, √© poss√≠vel determinar caracter√≠sticas marcantes dos atendimentos. Uma delas √© identificar os diagn√≥sticos mais comuns. A partir disso, levantam-se questionamento, como: ‚Äúpor que essa enfermidade acomete tanto?‚ÄĚ ou ‚Äúo que pode ser feito para diminuir a incid√™ncia?‚ÄĚ.

Além disso, pode indicar também os medicamentos mais prescritos e, assim como ocorre com os diagnósticos mais comuns, pode auxiliar no planejamento de medidas diante do fato. Por fim, também pode fazer um levantamento sobre os atestados mais frequentes, levando à uma proposta de intervenção a isso.

Recurso para anexação de exames

Pense o quanto seria desgastante para o paciente carregar consigo em todas as consultas os exames de imagem e laboratoriais já feitos. Embora os laudos sejam anotados no prontuário de papel, às vezes é necessário que o médico analise novamente as imagens. O que fazer se o paciente não estiver portanto o exame em questão?

A solu√ß√£o que o prontu√°rio eletr√īnico do paciente possibilita √© permitir que seja anexado junto a ele os exames realizados. A vantagem disso vai muito al√©m de evitar que o paciente precise levar sempre os mesmos exames.

Na verdade, um ponto de suma import√Ęncia do recurso √© evitar que sejam solicitados sempre os mesmos exames, eliminando a redund√Ęncia de informa√ß√Ķes e diminuindo os gastos com a sa√ļde. De fato, em algumas ocasi√Ķes √© necess√°rio sim repetir determinado exame a fim de acompanhamento ou esclarecimento, mas evita que isso seja feito de maneira inadvertida.

Integração entre serviços

Por fim, vamos ressaltar as integra√ß√Ķes que possibilita. A primeira deles √© dentro da pr√≥pria cl√≠nica, como ocorre com a agenda m√©dica.

Se nela atuam diferentes servi√ßos, todos eles ter√£o acesso ao prontu√°rio, de acordo com as devidas permiss√Ķes, sem precisar que um papel seja carregado a todo momento de um setor para outro.

A segunda delas √© entre as diferentes institui√ß√Ķes de sa√ļde, pois nem sempre todos os servi√ßos em sa√ļde se concentram em um mesmo local, de modo que outros estabelecimentos precisam ter acesso ao hist√≥rico do paciente.

O prontu√°rio eletr√īnico viabiliza isso, sendo fundamental para o cuidado continuado e para oferecer suporte na tomada de decis√Ķes que se baseia no hist√≥rico como um todo.

A integra√ß√£o tamb√©m n√£o se limita aos servi√ßos de sa√ļde que atuam diretamente na pr√°tica cl√≠nica. A gera√ß√£o de relat√≥rio j√° mencionada permite que haja uma importante parceria com as institui√ß√Ķes respons√°veis pela sa√ļde p√ļblica como um todo, as quais realizam estudos epidemiol√≥gicos e prop√Ķe interven√ß√Ķes de acordo com os conhecimentos obtidos a partir dos dados.

Viu s√≥ como as vantagens conseguem abranger os estabelecimentos de sa√ļde e a popula√ß√£o geral? Para que o prontu√°rio eletr√īnico possa ser implementado, basta ter um sistema que siga os crit√©rios exigidos pela legisla√ß√£o. Assim, a qualidade das informa√ß√Ķes ser√° assegurada, bem como a validade jur√≠dica, protegendo tanto a imagem do m√©dico como tamb√©m a do paciente diante de alguma situa√ß√£o adversa.

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